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青森県
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宮城県
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群馬県
埼玉県
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東京都
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富山県
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会社員
公務員
自営業
学生
主婦
無職
その他
弁護士費用特約加入の有無
有
無
不明
事故年月日
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自車側の車両の種類
歩行者
乗用車
大型車両(トラック等)
軽自動車
原動機付自転車(50cc〜125cc)
自動二輪車
自転車
その他
相手方の車両の種類
歩行者
乗用車
大型車両(トラック等)
軽自動車
原動機付自転車(50cc〜125cc)
自動二輪車
自転車
その他
同乗者
有
無
具体的事故の態様
怪我の箇所
首(頚部)
手
足
顔
頭部
背部
その他
不明
怪我の内容
捻挫
打撲
骨折
挫傷
機能障害
その他
不明
通院期間
*必須
無し
1ヵ月未満
1ヵ月以上
3ヵ月以上
6ヵ月以上
1年以上
入院期間
*必須
無し
1ヵ月未満
1ヵ月以上
3ヵ月以上
6ヵ月以上
1年以上
後遺障害の有無
*必須
有
無
未定
後遺障害の有の場合
級
号
ご相談内容
*必須
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